La Evolución de la Seguridad y un "Queso Suizo"

¿Analizamos todos los factores que intervienen (o que podrían intervenir) en un accidente laboral?

D. Javier Monasterio, mal que le pese por las pocas satisfacciones que le da este modesto discípulo, es uno de mis maestros en materia de seguridad. "Viejo rockero" de la Industria Química, Javier dedica sus días a la consultoría en seguridad y es nuestro asesor de referencia en la materia. Asistente asiduo a nuestro Grupo de Trabajo, aprovechamos para apoyarnos en su experiencia y gran capacidad de análisis... y él lo aprovecha para fustigarnos... aunque solamente cuando nos lo merecemos.

Siempre es un placer, maestro:


En el código de Hammurabi (1760 a.c.) se indicaba que si un trabajador sufría una lesión a consecuencia de negligencia o descuido del capataz, este debía ser castigado sufriendo la misma lesión.
Aunque a algunos les pueda parecer una idea aprovechable, la seguridad ha evolucionado, no para dejar de castigar a quien se lo merezca sino para matizar eso de “a consecuencia de negligencia o descuido”
Quizás una de las teorías de mayor interés sea la del “queso suizo”. Para que un riesgo pueda desencadenar un accidente deben existir unas causas subyacentes. 


Intuitivamente es fácil de entender: una serie de capas agujereadas (de ahí lo del queso suizo) cuyos agujeros se alinean y permiten que un riesgo las atraviese de tal forma que el sistema se haya comportado como si no existiesen las capas.


La primera capa es la llamada MACRO, y tiene 3 áreas clave: 

• Tecnología (Ingeniería, higiene, ergonomía, maquinas y equipos) 
•  Organización (evaluación de riesgos, sistema de gestión, legislación) 
•  Factor humano (liderazgo, comportamiento, responsabilidad, actitudes) 

Cada una de estas capas debe estar terminada antes de pasar a la otra (al menos hasta un nivel en que el esfuerzo aplicado no se vea recompensado)




La segunda capa es la MESO ESCALA, que se ocupa por la cultura de la seguridad (sistema de valores compartidos y creencias que interactúan con las personas, las estructuras y los sistemas de gestión de una organización, para producir normas de comportamiento) y tiene 5 niveles, a través de los cuales se aumenta la información, confianza y responsabilidad: 

•  Patológica: ya nos preocuparemos si nos pillan 
•  Reactiva: investigamos los accidentes 
•  Calculadora: hay un sistema para gestionar riesgos 
•  Proactiva: el liderazgo nos conduce hacia la mejora continua 
•  Generativa: la seguridad es nuestra forma de trabajar 

La tercera capa es la MICRO ESCALA. Es el proceso que siguen las personas en su aprendizaje:

• Incompetencia inconsciente: no se que no se 
•  Incompetencia consciente: se que no se 
•  Competencia consciente: se pero debo pensar antes de actuar 
•  Competencia inconsciente: se y no necesito pensar, funciono automáticamente. 

Este nivel determina cual es el nivel de intervención efectiva para ayudar a las personas. Esta propuesta muestra la amplitud de elementos que intervienen para que no se produzcan accidentes, así como de la dependencia de unos elementos sobre otros. 

Se puede deducir la importancia que tienen los chequeos internos (auditorias internas), donde la dinámica riesgo-accidente tiene una importancia capital 

Si llega una nueva máquina y se pone en funcionamiento sin formación ni entrenamiento, habremos creado un agujero tecnológico y una carencia en nuestra cultura de seguridad que a su vez creará una incompetencia consciente o inconsciente: los tres agujeros estarán alineados para que se produzca el accidente.