La Evolución de la Seguridad y un "Queso Suizo"

¿Analizamos todos los factores que intervienen (o que podrían intervenir) en un accidente laboral?

D. Javier Monasterio, mal que le pese por las pocas satisfacciones que le da este modesto discípulo, es uno de mis maestros en materia de seguridad. "Viejo rockero" de la Industria Química, Javier dedica sus días a la consultoría en seguridad y es nuestro asesor de referencia en la materia. Asistente asiduo a nuestro Grupo de Trabajo, aprovechamos para apoyarnos en su experiencia y gran capacidad de análisis... y él lo aprovecha para fustigarnos... aunque solamente cuando nos lo merecemos.

Siempre es un placer, maestro:


En el código de Hammurabi (1760 a.c.) se indicaba que si un trabajador sufría una lesión a consecuencia de negligencia o descuido del capataz, este debía ser castigado sufriendo la misma lesión.
Aunque a algunos les pueda parecer una idea aprovechable, la seguridad ha evolucionado, no para dejar de castigar a quien se lo merezca sino para matizar eso de “a consecuencia de negligencia o descuido”
Quizás una de las teorías de mayor interés sea la del “queso suizo”. Para que un riesgo pueda desencadenar un accidente deben existir unas causas subyacentes. 


Intuitivamente es fácil de entender: una serie de capas agujereadas (de ahí lo del queso suizo) cuyos agujeros se alinean y permiten que un riesgo las atraviese de tal forma que el sistema se haya comportado como si no existiesen las capas.


La primera capa es la llamada MACRO, y tiene 3 áreas clave: 

• Tecnología (Ingeniería, higiene, ergonomía, maquinas y equipos) 
•  Organización (evaluación de riesgos, sistema de gestión, legislación) 
•  Factor humano (liderazgo, comportamiento, responsabilidad, actitudes) 

Cada una de estas capas debe estar terminada antes de pasar a la otra (al menos hasta un nivel en que el esfuerzo aplicado no se vea recompensado)




La segunda capa es la MESO ESCALA, que se ocupa por la cultura de la seguridad (sistema de valores compartidos y creencias que interactúan con las personas, las estructuras y los sistemas de gestión de una organización, para producir normas de comportamiento) y tiene 5 niveles, a través de los cuales se aumenta la información, confianza y responsabilidad: 

•  Patológica: ya nos preocuparemos si nos pillan 
•  Reactiva: investigamos los accidentes 
•  Calculadora: hay un sistema para gestionar riesgos 
•  Proactiva: el liderazgo nos conduce hacia la mejora continua 
•  Generativa: la seguridad es nuestra forma de trabajar 

La tercera capa es la MICRO ESCALA. Es el proceso que siguen las personas en su aprendizaje:

• Incompetencia inconsciente: no se que no se 
•  Incompetencia consciente: se que no se 
•  Competencia consciente: se pero debo pensar antes de actuar 
•  Competencia inconsciente: se y no necesito pensar, funciono automáticamente. 

Este nivel determina cual es el nivel de intervención efectiva para ayudar a las personas. Esta propuesta muestra la amplitud de elementos que intervienen para que no se produzcan accidentes, así como de la dependencia de unos elementos sobre otros. 

Se puede deducir la importancia que tienen los chequeos internos (auditorias internas), donde la dinámica riesgo-accidente tiene una importancia capital 

Si llega una nueva máquina y se pone en funcionamiento sin formación ni entrenamiento, habremos creado un agujero tecnológico y una carencia en nuestra cultura de seguridad que a su vez creará una incompetencia consciente o inconsciente: los tres agujeros estarán alineados para que se produzca el accidente.

Algunas aclaraciones sobre el "tono" del blog.

Antes de las fiestas navideñas (las que aún no creo haberles felicitado. Espero me perdonen la grosería), me comprometí a escribir una entrada "de recurso" destinada a realizar un par de aclaraciones sobre el "tono" de este blog y sus aspiraciones.

Una vez escrita, pondremos un enlace en la columna de la derecha, entre las entradas importantes, y remitiré aquí cualquier polémica, duda y, en definitiva, mal rollo que le pues surgir a algún lector por tratar temas tan serios demasiado a la ligera.

Este blog nació a finales de verano de 2008. Su objetivo fundamental era reforzar los mensajes que mandábamos desde AVEQ-KIMIKA.

Creo que lo he explicado en muchas ocasiones, pero el diseño de la comunicación en la Asociación parte de una premisa muy sencilla: con la asunción y generalización de Internet, el acceso a la información ya no es un problema. El cuello de botella se encuentra en convetir toda esa información en conocimiento. En la fracción de información que un profesional de la industria puede procesar e interiorizar para poder tomar decisiones con ella. Nuestra labor debe ser desbrozar, trillar y resumir la información.

Tenemos muchas herramientas de comunicación, enviamos circulares, un newsletter, hacemos informes, atendemos consultas, organizamos cursos, jornadas y seminarios, pero pensamos que en ocasiones, los mensajes pueden reforzarse mediante un canal en un tono más informal y distendido que aligere la sensación de estrés y que, según los expertos, ayude a retener más facilmente lo fundamental.

Así, por ejemplo, uno de los mensaje que hemos querido transmitir desde la publicación de Dectreto 277/2010 era, "A partir de la entrada en vigor, las empresas que cumplan con los requisitos del anexo tendrán obligación legal de preavisar cuando realicen simulacros y ejercicios. A resto de las empresas asociadas les recomendamos hacerlo igualmente".

Obviamente hemos transmitido ese mensaje por todos nuestros medios. Lo hemos puesto en la circular muy seria que enviamos en su día. Lo hemos dicho en jornadas, lo hemos escrito en el boletín y respondiendo a consultas al respecto. Pero cuando hace unas semanas llegó la consulta a la que aludíamos en la entrada, de una empresa de muy elevado nivel de gestión, decidimos que era hora de dedicarle una entrada específica en el blog.

Pero... ¿por qué las anecdotas?, ¿a qué viene las gracietas?... creo que ya lo he explicado pero me parece que un ejemplo puede ilustrar un poco más la cuestión. Ya les he citado alguna vez en este blog la figura de Richard Feynman, premio Nobel de física en 1965, uno de los más importantes científicos del siglo XX en el campo de la física cuántica, que durante la II Guerra Mundial trabajó en el Proyecto Manhattan, en las instalaciones de Los Alamos (Nuevo México), en el desarrollo de la bomba atómica.

Feynman era extremadamente inteligente, eso es casi obvio decirlo, pero, además tenía una forma muy particular de ver la vida y de hacer las cosas. Por ejemplo, tenía una extraordinaria habilidad para la mecánica y, en concreto, era muy hábil abriendo candados y cerraduras y resolviendo combinaciones de acceso. Digamos que, uno de sus hobbies, además de tocar los bongos con bastante pericia según parece, era la seguridad.

Contaba él mismo en una conferencia sobre su experiencia en el proyecto Manhattan que la celeridad y la improvisación debidas por la situación de guerra motivaron que, en ocasiones, no se prestara la debida atención a aspectos de seguridad, un tema clave en una instalación y un proyecto de ese tipo.

Contaba que, en cierta ocasión, descubrió un agujero en el vallado que rodeaba las instalaciones y, consciente de que un aviso de palabra o incluso por escrito no tendría el tratamiento prioritario suficiente, dedicó su rato de ejercicio diario a salir por el agujero del vallado y volver a entrar por la puerta de acceso, saludando notoriamente al guardia en cada ocasión hasta que, lógicamente, el guardia se mosqueó lo suficiente para deternerle y decretar la consiguiente alarma.

Explicaba Feynman que, de ese modo, el tema quedó solucionado ese mismo día.

No pretendo compararme con Richard Feynman, por supuesto, pero comparto con él un punto de vista: si el humor, o más propiamente, el desenfado, puede ayudar a que el mensaje llegue de forma más fácil y efectiva, a que se retenga mejor en la mente de los destinatarios, mientras seamos rigurosos con los contenidos... ¿por qué no utilizarlo?

Pues esa, y no otra, es la filosofía del blog. Si a alguien puede molestarle, de verdad que lo siento, pero nadie está obligado a leerlo.

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¿Actividades "exclusivas" de los Servicios de Prevención Ajenos?

¿Es cierto que solamente mi SPA podrá hacer cualquier cosa que mi empresa aborde en materia de prevención de riesgos laborales?


No sé si es porque he estado hasta hoy de vacaciones en Galicia y haber estado paseando sobre las piedras mojadas de Santiago de Compostela me despista mucho, pero estoy con la guardia un poco baja y me temo que en esta entrada del blog me voy a repetir un poco.

De este tema, o de uno intimamente conectado, ya hicimos una entrada en su día y en los comentarios de la misma surgió una polémica que, a raiz de una consulta por email, y siempre que a ustedes no les parezca mal, me gustaría retomar.

Comentábamos  la reforma que introdujo la Ley Ómnibus en la LPRL y, específicamente, como afectaría esa reforma a la sistemática de análisis de Atmosferas Explosivas y por extensión a otros aspectos de la prevención. Pues el tema dista mucho de estar claro.

La consulta proviene de una empresa química puntera. Una de esas empresas con larguísima tradición en la gestión de riesgos, en cuya labor se inspiró la Directiva 89/391/CEE.

El problema aparece con el devenir de los tiempos y de la tendencia, lógica en muchos casos (en otros no tanto...) de ir reduciendo el personal propio y sustituirlo por servicios externalizados y especializados.

El caso es que la reforma que introdujo la Ley Ómnibus en la LPRL decía lo siguiente:

Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas Leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio. 
Artículo 8. Modificación de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, queda modificada en los siguientes términos: [...] 
Cinco. El apartado 3 del artículo 31 queda modificado en los siguientes términos: 
3. Los servicios de prevención deberán estar en condiciones de proporcionar a la empresa el asesoramiento y apoyo que precise en función de los tipos de riesgo en ella existentes y en lo referente a: 

• a. El diseño, implantación y aplicación de un plan de prevención de riesgos laborales que permita la integración de la prevención en la empresa. 
• b. La evaluación de los factores de riesgo que puedan afectar a la seguridad y la salud de los trabajadores en los términos previstos en el artículo 16 de esta Ley. 
• c. La planificación de la actividad preventiva y la determinación de las prioridades en la adopción de las medidas preventivas y la vigilancia de su eficacia. 
• d. La información y formación de los trabajadores, en los términos previstos en los artículos 18 y 19 de esta Ley. 
• e. La prestación de los primeros auxilios y planes de emergencia.
•  f. La vigilancia de la salud de los trabajadores en relación con los riesgos derivados del trabajo. 

 Si la empresa no llevara a cabo las actividades preventivas con recursos propios, la asunción de las funciones respecto de las materias descritas en este apartado sólo podrá hacerse por un servicio de prevención ajeno. Lo anterior se entenderá sin perjuicio de cualquiera otra atribución legal o reglamentaria de competencia a otras entidades u organismos respecto de las materias indicadas. 

(El subrayado es mío... obviamente)

Habrá quién no esté de acuerdo con mi interpretación. Habrá quien, como la Federación de Servicios de Prevención Ajenos pueda pensar que "traveseo" con las palabras. Pero es que la única interpretación que cabe a una norma destinada a la prevención, es aquella que mejore la seguridad de la forma más eficiente y económica posible y no la que proteja un negocio. Por muy respetable y beneficioso que ese negocio sea.

La consulta concreta que la empresa me hacía era:

"Como novatos en el tema de trabajar con SPA's (como sabes llevamos con SPA cerca de 2 años nada más) nos surge alguna duda en relación a lo que podemos hacer y no podemos hacer con nuestros medios y a la validez legal que tendría esto. 


En concreto me refiero a ¿que validez legal tendría un informe/evaluación higiénico (de cualquier tipo: ruido, agentes químicos, manipulación manual de cargas, PVD's, etc...) realizado por alguien de nuestra empresa? (me refiero a algún técnico superior en PRL de nuestras fábricas) 


Idem al respecto de informes de evaluación de adecuación de equipos al RD 1215, que hemos realizado, en primera versión con una OCA."


En mi humilde opinión, esos informes tendrán toda la validez del mundo. Porque, de hecho, la empresa utiliza un sistema mixto designando a uno o varios trabajadores y a un Servicio de Prevención Ajeno que, como dice el artículo 31.1 de la Ley 31/1995 "deberán colaborar" ya que, el RD 39/1997, en su artículo 12, no exige ninguna formalidad en esa designación.

Ahora bien, un informe jurídico serio, antes de ponerse a travesear con las palabras, debe encabezarse con  un párrafo que los más modernos llaman "disclaimer". Algo parecido a esto:

 “Cuanto procede, salvo error u omisión involuntarios, constituye nuestra opinión sobre el tema informado, con arreglo a nuestro leal saber y entender, que gustosamente sometemos a cualquier otra opinión mejor fundada en Derecho y subordinamos a los criterios que la jurisprudencia pudiese establecer en el futuro.”

¿Cuál era la polémica que subyace en todo esto?. Muy sencillo: ¿debe la Ley preocuparse de amparar a los SPA's frente al intrusismo o debería ser la inspección de trabajo la que, siendo verdaderamente estricta y capaz, exija por encima de todo, calidad en los trabajos, calidad que solamente un SPA legalmente establecido y homologado, con medios suficientes, con técnicos excelentemente preparados y bien pagados será capaz de alcanzar...? ¿Ustedes qué piensan?